Die Eingabe der Werte hat erstmal nichts mit Javascript zu tun.
Du benötigst dazu einfach nur ein HTML-Formular.
Die Werte aus den Formularfeldern, kannst Du dann mit Javascript verarbeiten.
Am besten fängst Du mit dem Formular an und postest das dann hier, damit wir Dir spezifisch bei dem Javascript-Teil helfe können.